我市醫保三重保障機制基本建立

這幾天，我市38家市本級二級及以上醫療機構，陸續收到一場“及時雨”——我市落實醫保基金即時結算改革，一次性撥付的醫保預撥資金到賬了。這已是各家醫療機構收到的第三筆預撥款。

墊資壓力大、結算周期長，是困擾醫保定點醫療機構的一個難題。今年5月起，我市根據國家醫保局要求啟動醫保基金即時結算改革，使其得到根本性解決。周轉金預付、醫療費用結算預付與即時結算政策相結合，多重保障切實減輕了醫保定點醫療機構資金壓力，助推醫藥行業高質量發展。

三重保障 緩解資金周轉難題

長期以來，醫保基金對定點醫院結算采用“后付制”模式，一筆醫保應付費用一般都是患者出院的次月才能到醫院賬上。醫療機構存在墊資壓力大、資金周轉慢的困境。

為解決這一問題，我市從2012年開始探索建立醫保預付金制度，與定點醫藥機構簽訂預付管理協議，每年年初發放預付周轉金。為加強預付金風險管理，要求申請醫藥機構誠信服務信用等級為A級、B級，且能夠提供有效擔保或資產抵押。這一制度推行至今，累計撥付預付金超50億元，有效緩解了醫藥機構的壓力。

“年初的預付周轉金并不能完全解決問題，醫院還是會墊付大量資金，醫保到次月20日左右結算上個月費用，所以會有20天—50天的周期。”市中醫院醫保管理科科長楊曉紅說。?

今年啟動的即時結算改革，則在每月10日左右，根據每家定點醫療機構上年度月平均醫保基金使用情況，按照一定比例劃撥一筆資金作為當月的預撥款，進一步提高撥付頻次、壓縮結算周期，“這筆預撥款，占醫院現金流的百分之十幾，對緩解醫院資金壓力十分重要，醫院可以有規劃地做很多事情，而不是像之前那樣全壓在月末。”南通大學附屬醫院財務與運營管理處處長朱愛紅說。

至此，周轉金預付、醫療費用結算預付與即時結算政策相結合的三重保障機制在我市基本建立。真金白銀快速到賬，讓定點醫療機構的流動資金活起來了，日常運營壓力直接“減負”。

數據“跑路” 結算效率大提速

作為醫保支付領域的重要變革，即時結算采用“政策+技術”雙輪驅動，依托業財一體化系統，搭建醫保信息平臺即時結算模塊，打通與定點醫院數據交互壁壘，實現結算金額實時上傳、即時結算、準時撥付。

“通過系統自動匹配業務數據，資金撥付自動觸發，每個流程節點均可實時追溯。”市醫保中心相關負責人介紹，該模式實現了從數據處理到資金到賬的全鏈條自動化，不僅大幅縮短撥付時限，更通過系統自動化處理降低人工核算風險，“這一創新突破，也為后續進一步提高撥付頻次，提供了堅實的技術支撐與操作保障。”

為實時把控基金運行，市醫保中心堅持做好事前提醒、事中監控、事后審核工作，在全市范圍內進行醫保基金結算、支付情況專項檢查，督促整改，嚴守合規底線；會同衛健、衛監等部門對重點醫療機構開展現場督查，指導定點單位做好次均費用分析，控制醫療費用不合理增長。

同時，建立即時結算快速響應機制，專人跟進異常數據等問題，通過線上線下結合的方式與醫療機構溝通協調，進一步提升結算準確性與效率。

惠及多方 覆蓋范圍逐步擴大

“兩個院區雙軌運行，資金壓力明顯增大，這筆預撥資金增加了醫院現金流，也能幫我們有效防范財務風險、規范醫療行為。”朱愛紅說，池子里資金多了，可以及時與供應商結算，提高他們的資金回籠效率，也能幫助他們更好地發展。

醫保基金“先付”，讓醫藥機構回款“提前到賬”，也讓醫院更有財力投入到提升醫療服務質量、引進先進醫療設備和優秀醫療人才中去，“設備更新、教學科研、人員薪資，都可以得到更好保障，長遠來說，醫療服務水平會得到提升，參保病人也必將從中獲益。”朱愛紅說。

同樣雙院區運行的市中醫院，還處在建設期，資金壓力也較大，“不需要再墊付醫保資金，醫院的錢就可以游刃有余地投入基礎設施建設、專科建設、人才培養，提高醫生的業務能力，提升患者的就診體驗。”楊曉紅說，醫保預撥資金，對醫院來說確實是雪中送炭。

即時結算改革，讓醫保基金在合理范圍內得到了更好使用，形成了醫院、供應商、參保患者的良性循環。接下來，即時結算的覆蓋范圍將逐步擴大，讓基層醫療機構和藥店也能體驗到“速結速付”的便利，為醫藥行業發展裝上“加速器”，以醫保改革協同聯動織密生命健康保障網絡。

記者 何家玉